胡博杰医生的科普号

内窥镜下激光睫状体光凝术联合玻璃体切割术治疗糖尿病性新生血管青光眼的回顾性研究新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是指虹膜和小梁网表面有新生的纤维血管膜，其收缩牵拉形成周边前粘连，房角关闭所造成的继发性青光眼[1]。在NVG病因的疾病谱中，糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)占首位。糖尿病性新生血管青光眼发病迅速，常规抗青光眼药物很难控制，且因角膜水肿，瞳孔不易散大等原因不能及时进行视网膜光凝治疗，抗青光眼手术疗效极差，晚期在眼压不能控制的同时，还引起患者眼部的异常疼痛，对临床医师极为棘手。我们回顾性分析应用内窥镜下激光睫状体光凝术联合玻璃体切割术的综合疗法治疗24例糖尿病性新生血管青光眼患者（24眼）的临床数据，以评价其临床应用的安全性和有效性，现将结果报告如下。1对象和方法1．1对象收集2011年1月至2013年8月在天津医科大学眼科医院收治的24例(24眼)糖尿病性NVG患者的临床资料，男性18例，女性6例，年龄38～80岁，平均为(53.8±12.8)岁。糖尿病病史7－23年，平均为(11.8±5.7)年。术前最佳矫正视力：手动/眼前16例，指数/眼前6例，0.1以上为2例。术前眼压（1 mmHg＝0.133kPa）：30～40 mmHg 8例，40～50mmHg 12例，50 mmHg以上4例，平均(46.6±7.33)mmHg。1．2方法1．2．1纳入标准及排除标准纳入标准：1，Ⅱ型糖尿病病史2，明确诊断为糖尿病性新生血管性青光眼3，随访时间大于6个月。排除标准：1，Ⅰ型糖尿病病史2，手术中应用硅油填充3，随访期间对侧眼行手术治疗1.2.2仪器：玻璃体切割仪器：Accurus玻璃体视网膜手术系统（美国Alcon公司）；睫状体光凝仪器：URAM E2激光内窥镜系统（美国Endo Optiks公司）,包括内窥镜，激光，录像系统和影像记录系统，其将激光，光源，影像联合于一个20G（0.89mm）的探头上,移动范围可以达到70度，焦距范围0.5-7.0mm。1．2．3手术方法常规消毒铺巾，球后麻醉，指压按摩以降低眼压。行标准20G三通道后部玻璃体切除联合白内障超声乳化+人工晶状体植入术，全视网膜光凝，术中行内窥镜下激光睫状体光凝，经睫状体扁平部三通道穿刺口入路，激光直径0.2mm，时间0.5S,能量0.2-0.7W,范围200-240度（依据术前眼压，新生血管情况而定），平衡液或者膨胀气体填充，术毕，包眼，抗生素点眼。1.2.4记录指标手术前视力，眼压；手术后最终随访视力，手术后一天，一月，最终随访眼压；手术后并发症情况，手术后虹膜新生血管情况。2结果2．1视力最终随访视力：手动/眼前10眼、指数/眼前2眼、0.01为2眼、0.04为2眼、0.1为2眼，0.25为2眼，0.4为4眼。视力提高为14例，不变的8例，降低2例。2．2眼压手术后平均眼压：术后第1天29.4±10.84mmHg，1个月时为21±11.9mm Hg，最终随访为20.1±10.8mm Hg。2．3新生血管消退情况新生血管完全消失者为10例，大部分消失，仅有少量无功能血管残留者为12例，有2例未见明显改变。患者虹膜新生血管都是瞳孔领向虹膜根部伸展，血管的多少、粗细与眼压呈正比。术后眼压下降时新生血管变细、消失或留下少量细瘪的血管残迹。术后无论眼压控制与否，瞳孔领色素都呈外翻，程度与眼压呈正比，瞳孔一般都呈中度或极度散大，也与眼压呈正比。术后眼压控制的病例可略缩小，但多与晶体粘连，一般都呈中度散大。2．4术后并发症术后第一天8例患者发生颜面部浮肿、9例发生球结膜混合充血、发生角膜水肿者为4例、发生一过性高眼压有4例、复发性玻璃体出血1例，行玻璃体腔灌洗术后，病情稳定。讨论：糖尿病性NVG是由于糖尿病视网膜病变导致广泛视网膜缺血、缺氧后，导致血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth FactorVEGF）浓度上升，扩散至眼前段，纤维血管组织在虹膜、房角增生，形成新生血管膜阻塞小梁网，或虹膜新生血管膜收缩向前牵拉，色素膜外翻致周边虹膜前粘连，纤维血管膜收缩将虹膜拉向小梁网，发生黏连性房角关闭，形成继发性新生血管性闭角型青光眼。疾病前期纤维血管膜封闭了房水外流通道，后期纤维血管膜收缩牵拉，使房角关闭，引起眼压升高和剧烈疼痛，其治疗比较棘手[2]。一般降眼压药物治疗往往无效，睫状体冷冻术，术后可致眼部剧烈的剧痛，冷凝过量可造成眼前段坏死，导致眼球萎缩，眼球摘除术导致术后毁容，传统的小梁切除术疗效也差，据文献报道道成功率仅为11．33％[3]，比较有效的治疗是青光眼引流阀门植入术，但在术中易造成前房出血，阀门管口阻塞，术后阀门植入盘周围的纤维化，导致远期手术的成功率降低[4]。最近随着抗VEGF药物的广泛应用，临床上进行抗VEGF药物的玻璃体腔注射，以期望快速消退虹膜新生血管为全视网膜光凝创造条件，达到最终改善眼部缺血，缺氧状态，降低眼压，但因价格昂贵，临床应用收到一定限制[5-9]。后部玻璃体切割手术可以切除混浊的玻璃体积血，同时降低玻璃体腔内血管内皮生长因子，色素上皮衍生因子（Pigment Epithelium Derived FactorPEDF）等新生血管刺激因子浓度及部分抗原或有机物，术中联合进行全视网膜光凝（Panretinal PhotocoagulationPRP）可以破坏耗氧量高的视细胞，代之以耗氧量低的神经胶质细胞，使诱发释放新生血管刺激因子的过程也随之终止。内窥镜下激光睫状体光凝术（Endoscopic CyclophotocoagulationECP）的工作原理是利用激光的热凝固效应，“直视下”使睫状体产生热损伤，致睫状体色素上皮、非色素上皮凝固性坏死，从而破坏产生房水的睫状上皮，房水分泌减少，残留的健康房角可以起到代偿的作用从而眼压降低[10]。较之传统的睫状体冷冻，经巩膜睫状体光凝术有术后炎症反应小，患者痛苦少，“直视下”可以一定程度的控制睫状体破坏范围，防止眼球萎缩的优点。ECP可以利用玻璃体切割术的三通道切口，无须建立新的创口，减少患者的创伤，两种方法的联合应用从不同的机理降低眼压，相互补充，更易于在降低眼压的同时，最大限度的保留视觉功能，提高糖尿病患者的生活质量。综上所述，应用内窥镜下激光睫状体光凝术联合玻璃体切割术对糖尿病性NVG患者的综合治疗，从短期疗效观察来看，能够降低患者的眼压，对大部分患者的视力起到了有效地保护乃至提高的作用，可以成为糖尿病性NVG患者的治疗一种有效可行的选择。但该方法仍需前瞻性，大样本，长时间的临床观察来进一步评价其安全性，有效性。

为深入开展党的群众路线教育实践活动，我院受中国侨联委托，再次参加 “健康光明行”医疗队活动。本次医疗队由我院李筱荣院长带队一行九人分两批分赴湖北省荆州市及黄冈市英山县，在2014年4月10日至12日的3天时间内由胡博杰主任,刘巨平医生组成的第一批医疗队实施白内障复明手术172例，指导当地医生手术48例, 在4月13日至15日的3天时间内由张红主任,田芳主任组成的第二批医疗队实施白内障复明手术55例，指导当地医生手术25例,患者术后满意率达100%。 4月10日上午8点，天津医科大学眼科医院院长李筱荣带领本次医疗队一行七人抵达荆州市中心医院，刚到医院胡博杰主任、刘巨平医生、谢辉、袁苗、王新宇等医护人员带着仪器就直奔手术室，大家群策群力加上医院医护人员的大力配合，快速的安装好手术器械，手术于上午9点正式开始，当天共完成手术86例，当最后一台手术完成时已经将近晚上9点，但是大家仍不顾身体的疲劳,一丝不苟地完成器械的浸泡消毒等各个环节工作，以确保转天手术的顺利进行。第二天，医疗队成员又完成手术86例，两天共计完成白内障手术172例，并指导当地医生完成手术48例。

天山网讯（记者崔导胜报道）“新疆是我的第二故乡，我爱新疆，我为新疆代言。”2012年天津医生胡博杰离开渤海之滨，来到了昆仑脚下开展援疆工作。看到最近不少网友在网络上发照片、视频表达对新疆的热爱，7月8日胡博杰也向记者讲述了自己深深的新疆情。胡博杰被安排到在和田地区人民医院从事援疆工作，经了解发现，白内障是当地的高发眼病，严重影响了居民的日常生活。于是，胡博杰运用从天津带来的较为先进的手术技术，为当地的患者做白内障手术。来新疆做的第一台手术，就给胡博杰留下了深刻的印象。“接受手术的是一位维吾尔族大娘，当纱布从她的眼睛上一层层解开后，她紧紧地握住了我的手，颤抖地说着我听不懂的维吾尔语。”胡博杰回忆说：“但从她无比喜悦的神情中，我看到的令我动容的感激之情。那一刻，我觉得自己支援新疆的决定是值得的，我为援疆感到自豪。”胡博杰说。带着这种自豪的心情，在近一年时间里，胡博杰完成白内障手术300多例。“虽然新疆距离天津很远，但每当病房里出现了一张张笑脸，我就感觉与他们的心距离很近，不觉得孤单。”“初到新疆的迷茫、忐忑的复杂心情，现在已经变成了坦然和快乐。新疆人热情、淳朴，他们让我有了深深的归属感。”胡博杰深情地说：“新疆是我的第二故乡，这里的人很温暖，我爱新疆，我为新疆代言。”

“你是我的眼”作者：本报记者 米哲2012-11-17 天津网-数字报刊 “孩子，我这眼看不见都两年了，大夫说白内障长的比石头还硬，是你的手术让我恢复到0.2的视力，我已经非常满意非常满意了。”67岁的维族大娘古丽尼沙汗努力用普通话讲着，在病房里拉着胡博杰的手始终未松开。 在和田地区人民医院提起胡博杰大夫可谓无人不知，从病人到同事，从学生到领导，他的故事有口皆碑，其实他来到这大漠边陲的时间并不长。 今年八月份，医疗卫生援疆一线的医生进行中期轮换，胡博杰大夫从本市天津医科大学眼科中心风尘仆仆地来到新疆。面对干燥的气候、不绝的风沙、语言的障碍、落后的专业知识，面对一双双失去光彩的眼睛，他坚定着，原因很简单——为了那丝光明。 和田地区平均海拔1500米，日照时间充足，同时伴随着白内障的高发病率。地区人民医院虽说是一所综合三级医院，但眼科和耳鼻喉科是在一起的，当地医生相对眼科专业知识欠缺。在本市援疆医生到来之前，能开展的眼疾手术很有限——白内障囊外摘除术、青光眼小梁切除术等简单术式。 而作为本市援疆医生的缩影，他的到来可没有“输血”那么简单。每周一个门诊，三个手术日，一个继续教育讲课，剩下时间留在病房里和学生们交流疑难病例。用阿孜古副院长的话说，“天津医生真的是来‘造血’的。” 9点30分，记者走进病房，胡博杰已经开始交班查房，检查手术前后患者有无特殊情况，根据病情决定是否需要更改治疗方案。常规检查过后，记者被获准观摩一台白内障手术，一个患有先天性白内障的八岁女孩，矫正后视力才有0.1，七八分钟的手术加上给学生细致的讲解，做了近20分钟。可出了手术室，他还是有些遗憾：“在门诊检查时多次和孩子父亲沟通，最终说服他同意手术，现在视力能提高到0.5，可如果早做手术，进行及时的弱视治疗，也许孩子能恢复到1.0，也许她可以看到更远的塔克拉玛干沙漠，更美的大漠胡杨……” “这边的白内障全部是成熟期（完全看不到了），与发达地区的0.2左右就手术相比，加大了手术难度，降低了术后效果。有时一天工作结束，我会想想自己来到这都做了什么，又做了多少，还能做多少，作为一名医务工作者，成为一名好大夫是永远的愿望。” ■本报记者米哲发自新疆和田

【摘要】经睫状体平坦部玻璃体切除术（Pars plana vitrectomy，PPV）用来治疗糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）及其相关的并发症已经有超过25年的历史了。由于部分患者同时存在白内障的因素，或者有些患者即使晶状体透明，考虑年龄和术中方便手术操作等因素，白内障超声乳化手术联合PPV（联合手术）成为必然的选择。DR是致盲的主要疾病之一，尤其是晚期的DR，玻璃体积血、视网膜脱离和白内障等疾病同时存在，联合手术是治疗许多增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy PDR）的唯一选择，效果确切。随着手术技术的进步，越来越多的医生青睐联合手术治疗糖尿病视网膜病变，本文对联合手术治疗糖尿病视网膜病变的现状及进展作一综述。【关键词】 糖尿病视网膜病变，玻璃体切除术，白内障超声乳化术，联合手术 经睫状体平坦部玻璃体切除术（Pars plana vitrectomy，PPV）用来治疗糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）及其相关的并发症已经有超过25年的历史。1974年O，Malley发明了20G的玻璃体切割系统，至今30余年的时间日趋完善[1]。目前，PPV是治疗各种玻璃体视网膜疾病的重要手段，手术包括清除玻璃体腔的积血，撕除视网膜前增殖膜，激光封闭视网膜裂孔，气液交换回复脱离的视网膜，填充硅油或气体和处理周边的增殖性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreous retinopathy，PVR）等一系列操作。由于PPV手术时间相对较长，操作较复杂，术后也会有一些并发症的发生。其中，术后白内障的形成和进展是PPV术后非常常见的并发症[2]。以前有研究报道发现PPV术后2年内，79%的患者都会出现白内障[3]，导致白内障出现和进展的因素包括年龄，术中玻璃体腔注入气体或硅油和术前已有白内障的存在[4,5]。在白内障手术治疗方面，手术技术已经相当成熟。20年前，白内障超声乳化和可折叠人工晶状体（intraocular lens IOL）的出现使得手术时间大大缩短，较小的切口使得白内障术后视力效果和恢复时间都达到了极致。既往的理念认为，合并白内障的玻璃体视网膜手术应常规先行玻璃体手术，二期手术治疗混浊的晶状体，大量手术经验表明，玻璃体切除术后，晶状体后囊膜缺乏玻璃体的有效支撑，手术过程中，前房不稳定，后囊膜活动度增加导致后囊膜破裂几率增加，晶状体核块坠落的风险上升，并发症增多[6]。白内障手术联合玻璃体切除术自80 年代末期用于临床，主要用于伴有玻璃体混浊的糖尿病性白内障的手术治疗, 开始主要以白内障囊外摘除联合人工晶状体植入为主。由于超声乳化白内障吸出联合高质量的折叠式人工晶状体植入手术的普及，目前联合手术大多选择这种术式。随着两种手术技术的进步，联合手术成为了一种趋势，优势明显。首先，浑浊晶状体的去除有利于手术中的操作，包括方便术中观察眼底，尤其是剥除视网膜前膜、气液交换等精细的操作，还有部分患者周边玻璃体视网膜增殖较重或存在积血和裂孔，术中对这些周边病变的处理很容易伤到晶状体，即使是透明的晶状体也需要术中同时摘除[7-9]；一次手术解决了患者玻璃体视网膜和白内障的两个问题，既节省了手术费用，减轻患者的经济负担，又缓解了患者二次手术的心理负担[10-14]；DR的晚期时，一方面患者大多眼底增殖病变较重，双眼视力均较差，要求术后较快的视力恢复，另一方面DR的患者白内障出现较正常人早，术后进展快，而玻璃体切除术术中操作复杂，包括玻璃体腔注射全安奈德（TA）、气液交换和玻璃体腔注气或硅油等操作也会加速术后白内障的出现和进展[15,16]，因此对于大部分DR患者，联合手术是术后视力较快恢复的唯一选择。 DR是糖尿病视网膜病变的微血管病变的并发症之一，是导致工作年龄人群视力丧失的最主要因素，男女没有差异。许多研究已经证明长期的高血糖，高血压和高血脂是导致DR进展的始动病理因素。高血糖通过几种途径破坏了视网膜血管的屏障结构，引起视网膜血管渗漏，发生黄斑水肿，小的出血点和硬性渗出等病变，如果不加以阻止，继之新生血管形成，引发玻璃体积血（vitreous hemorrhage，VH）和牵拉性视网膜脱离（tractional retinal detachment，TRD），最终导致失明。糖尿病视网膜病变的临床分期：非增殖性DR是早期的病变，患者除非出现黄斑水肿，否则视力受影响不大。病变的初期，我们首先观察到了视网膜毛细血管的微血管瘤，呈红色斑点状，经常位于黄斑部的颞侧[17]。微血管瘤是视网膜缺氧导致的结果。硬性渗出是脂质和循环中的蛋白质通过屏障已经遭到破坏的血管渗漏产生，呈黄色的蜡样或具有反光特征的脂质沉淀，硬性渗出如果出现在黄斑区会影响视力[18]。出血是通过遭受破坏的毛细血管产生，包括小的出血点和片状的视网膜内出血。一般圆形的出血多位于视网膜较深的层面，而火焰状出血位于神经纤维层；DR的增殖前期是视网膜缺氧加重致视网膜病变加重的时期。此时病变的特征以新生血管的出现为主要表现，还有视网膜各个象限的大量出血点，视网膜静脉的串珠样表现和视网膜内微血管的异常（Intraretinal microvascular abnormalities，IRMA），这些表现都标志着DR进入了一个非常危险的时期，视力的丧失可能随时出现；增殖性DR是病变的晚期，视盘前和视盘周围有大量的新生血管，这些脆弱的新生血管破裂致视网膜前出血，出血突破玻璃体后皮质层导致玻璃体积血，视力急剧下降。这些新生血管和玻璃体积血可以有两种结果，一方面，新生血管消退，积血自行吸收，视力恢复，另一方面，新生血管闭塞成为纤维增殖膜，积血进展为出血机化膜，这些不正常的组织与视网膜连接紧密而且具有收缩性，牵拉视网膜脱离，甚至形成牵拉的裂孔，加重视网膜的脱离，此时视力几近丧失。因为糖尿病是代谢性疾病，全身各个系统都会受到影响，眼部的病变也不仅仅出现DR，还有并发性的白内障、继发性青光眼和眼肌麻痹等其他眼病。其中，并发性白内障较为常见。糖尿病通过产生糖基化终末产物，并在晶状体内沉积从而加速了白内障的进展。因此，糖尿病患者的白内障出现的年龄较正常人早，一旦白内障出现，较正常人进展快[18-22]。DR的治疗包括光凝和手术治疗。在DR的早期，及时的视网膜光凝通过破坏周边视网膜组织减少不重要的视网膜的耗氧量，从而减少了新生血管的形成。增加了重要部分的供氧量，减少了血管的渗出，治疗黄斑水肿效果确切[23,24]。一旦DR病变出现VH、TRD等病变，只能通过手术的方法来解决。联合手术治疗DR的适应症在几十年前，DR被认为是无法治疗的眼病，许多患者因此而失明[25]。最初的治疗方法是脑垂体瘤摘除术[26]，后来在短时间内一些疗效明显的治疗方法逐渐应用于临床。视网膜光凝是阻止病变进入增殖期和治疗黄斑水肿的有效手段。胰岛素应用于临床后，患者的血糖得以控制，很好的阻止了DR的出现和进展。目前，一些抑制新生血管生成因子的药物用来治疗DR，是消退眼底活跃的新生血管和治疗晚期新生血管青光眼（Neovascular glaucoma，NVG）的有效手段。尽管治疗DR的方法如此多样，当玻璃体大量积血，视网膜脱离等症状出现时，手术就成为唯一的解决办法。1970年，Machemer发明了PPV成功治疗了DR[27]。随着手术技术和手术设备的进步，PPV治疗DR的时间逐渐缩短，效果越来越好。部分DR术中操作复杂或已经存在白内障，术中需要摘除晶状体以方便操作，即使术中不摘除晶状体，由于术中气液交换、填充物的影响和糖尿病患者本身代谢方面的影响，术后晶状体浑浊加速，视力二次受到影响，综合两方面因素，联合手术逐渐成为一个整体。下面，介绍一下联合手术的适应症。DR所致的VH是最常见的手术适应症。35年前Machemer用PPV第一次治疗DR的病例就是VH。VH多是由于视网膜新生血管破裂所致，也经常发生在不完全的玻璃体后脱离或者纤维血管膜收缩牵拉所致，少数由于视网膜光凝所诱发。通常认为不能自行吸收的VH是需要通过手术治疗的。然而，当VH出现后，如何判断是否自行吸收和手术的最佳时机常常需要具体情况具体分析。如果出现视网膜脱离、虹膜新生血管或黄斑水肿时，及时的手术可以阻止视力的进一步损害。如果是相当致密的VH或者是复发的VH，建议应立即手术。B型超声对于判断是否手术具有一定的帮助，当B超上显示玻璃体腔视网膜前有增殖膜牵拉视网膜脱离时，患者也应该及时接受手术治疗[28]。伴有虹膜新生血管的患眼因为需要立即的全视网膜光凝（panretinal photocoagulation，PRP）以避免新生血管进展到房角诱发NVG的出现，因此，必须立即手术清除VH以保证完成PRP的治疗[29]。当患眼VH较浓密，甚至贴附于晶状体后囊时，需要同时行晶状体的摘除；其余行联合手术的条件如前所述。 累及黄斑区的TRD会导致患者视力非常差，如果不予手术治疗，视力不仅不能自行恢复，还会日趋下降。手术是解决该问题的唯一办法。但是，由于视网膜病变较重，手术恢复了视网膜的解剖结构，术后的视力可能仍会改善不明显甚至有下降的可能。分析认为，存在黄斑区视网膜广泛的脱离且时间较长和虹膜新生血管等因素时，术后视力往往较差[37]。当术中我们看到视网膜病变较重或者视神经严重萎缩，估计术后炎症反应较重或术后视力不佳时，可以不予人工晶状体的植入。甚至当患者另一眼视力尚可，我们可以选择暂不予手术治疗。如果双眼视力均较差，就需要通过手术试图提高视力。DR的TRD大多位于黄斑区以外。纤维血管膜几乎都是从视盘开始沿着血管弓生长，视网膜脱离也是发生在纤维血管膜生长的地方。这种视网膜脱离并不是都应该接受手术治疗。大多数病例眼底情况稳定，脱离的视网膜有自行回复的可能[30]。但是，一旦发现黄斑区以外的视网膜脱离，患者必须经常随访观察，尤其是在接受光凝治疗后。因为光凝会诱发新生血管向纤维增殖膜转化，纤维增殖膜的收缩会加剧视网膜的脱离[31]。在未接受手术时，我们认为此类患眼预后较差，光凝治疗是病情加剧的一个危险因素。当我们观察到视网膜脱离逐渐进展并威胁到黄斑或者纤维增殖膜收缩致VH出现应手术治疗。纤维增殖膜牵拉视网膜会导致视网膜撕裂，进而出现孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）。纯粹的TRD通常呈帐篷样，视网膜不能活动，而单纯的RRD凸出且视网膜可以活动。这种合并两种因素的视网膜脱离相对少见，它既表现为TRD的紧紧粘附于视网膜的增殖膜，也具有RRD的特征。有时视网膜的裂孔很难被查见，但是视网膜脱离的特征是很特别的。TRD进展缓慢，不必立即行手术治疗，但是牵拉孔源性视网膜脱离进展很快，必须立即施行手术。在活动性的视网膜上剥除增殖膜无疑大大增加了手术的难度，有些病例，视网膜前增殖膜合并PVR使得手术更加复杂，术中玻璃体腔注入硅油成为必然，术中即使晶状体透明，为方便处理周边视网膜，仍需要摘除晶状体。这种合并性的视网膜脱离预后很差，术中和术后的并发症较多[32]。黄斑水肿是DR常见的并发症。多是由于视网膜血管屏障遭到破坏，蛋白质和脂质的渗出所致，激光和玻璃体腔注药是有效的治疗方法。但是当黄斑前存在牵拉因素所致的黄斑水肿需要手术剥除牵拉膜，以缓解黄斑水肿。光学相干断层扫描（ocular coherence tomography，OCT）是诊断黄斑水肿是否存在牵拉的金标准[33]。以上都是行DR需行PPV的适应症，下面我们来探讨一下联合手术中的白内障手术。除年龄因素外，糖尿病是导致白内障出现的最主要的流行病学危险因素。这是因为，PPV术中眼内灌注液对晶状体后囊的冲击；复杂的视网膜脱离播散的色素颗粒和玻璃体积血刺激晶状体上皮细胞的增殖；气体或硅油长期于晶状体后囊相接触，影响晶状体的营养代谢；手术操作复杂，器械可能会碰到晶状体；PPV术中手术显微镜和光导纤维长时间的照射。DR患者行PPV术时，行白内障手术有两个主要目的，一方面是方便眼底的处理，另一方面也是为了提高患者的术后视力。尽管白内障手术会增加患NVG和黄斑水肿的风险[34]，随着手术技术的进步，我们发现联合手术治疗DR是安全有效的[35]。术前我们根据患者的病史，眼部检查和B超、电生理等检查评估患者眼底病变的程度，任何一个需接受PPV的DR患者都应做好术中需摘除晶状体的可能，因此，术前对人工晶状体度数的测量和计算是必须的。有些病例，术前我们就可以决定行联合手术了：术前白内障已经较明显，影响视力和术中眼底的观察与操作；术前晶状体透明或轻度混浊，不影响术中操作，但是，考虑到患者年龄偏大，术后白内障进展可能较快时，也应该行联合手术，或者术前我们通过眼底的检查，发现视网膜周边存在裂孔、周边PVR较重或虹膜有新生血管，周边视网膜需接受激光和冷冻治疗时，晶状体的摘除有利于周边的手术操作，联合手术也是最佳选择。另外一些病例，因为玻璃体积血，我们术前对眼底病变的严重程度估计不足，术中根据情况选择是否联合手术：术中我们发现视网膜裂孔或脱离，视网膜血管有活动性出血，需要填充硅油或气体，而这些填充物会加速术后白内障的进展，不论是对患者术后的视力还是医生观察眼底都是不利的，因此，我们也应该优先考虑联合手术。具体的白内障手术方式应考虑患眼晶状体核的硬度及手术医师的技术而定。以往的联合手术多采用睫状体平坦部切口，利用穿刺刀捣碎晶状体核，玻璃体切除刀切除晶状体或者利用超声粉碎法，保留晶状体前囊膜，将人工晶状体植入睫状沟内。由于前囊膜较厚，容易发生混浊，常于手术中常规行前囊切口，破坏了眼前后段之间的屏障，同时植入睫状沟位的人工晶状体对虹膜睫状体的刺激常是诱导新生血管形成的重要原因，最终引起新生血管性青光眼[46]。白内障超声乳化技术安全性高, 手术时间短, 并发症少，术后恢复快, 小切口手术可以保障玻璃体手术过程中前房的稳定性，使联合手术得到了广泛的发展[36-40]。相比于超声乳化手术，晶状体粉碎手术时间长，对玻璃体的扰动较大，对锯齿缘及平坦部的玻璃体皮质的牵拉较大，手术风险增加。大切口白内障囊外摘除术（extracapsular cataract extraction，ECCE）易引起角膜内皮水肿、切口渗漏、角膜清晰度下降等，在后续的玻璃体手术眼压变化时易致屈光间质混浊，妨碍手术的进一步操作。但是对于不适合超声乳化手术如晶状体核极硬的老年患者尤其对Ⅴ级的硬核还是以ECCE为妥。因此，选择适宜的晶状体手术方式可以提高玻璃体视网膜手术的效果。是否应植入人工晶状体应视患者病情合理采用。对于患眼受损严重或病变广泛复杂致视网膜功能大部分破坏或有黄斑病变的患者，晶状体的植入增加了手术的操作步骤和患者的经济负担，且术后视力无明显改善；术中操作时间较长，考虑植入人工晶状体会加重前房反应, 为观察眼底和下一步的补充激光治疗制造困难, 手术中应慎重考虑这类患者人工晶状体的植入；部分患者病变较重，考虑术后可能会出现周边增殖性的病变，为方便二次手术处理眼底的周边部，可暂不予人工晶状体的植入。联合手术治疗DR的注意事项 联合手术使手术时间延长、术后反应增加，术后视力恢复慢，手术的相关并发症比如角膜水肿、后囊混浊、新生血管青光眼等发生率较高。首先，联合手术应严格掌握适应征，对于上述需接受联合手术，接受何种白内障手术，是否一期植入人工晶状体等需要认真分析。联合手术对医师的技术要求更高，要求手术设计更加合理，对于某些白内障手术技术细节如撕囊、前房深度的有效控制, 后囊膜抛光处理及降低后囊膜破裂等手术并发症等需更加规范，根据具体情况选择合理手术方案。联合手术治疗DR的并发症及应对措施 单纯的PPV的最常见术后并发症就是白内障，在糖尿病患者中更多。正因为如此，联合手术的数量越来越多，尽管联合手术优势明显，但相关的并发症也是在所难免。最常见的并发症是角膜水肿，前房反应和一过性高眼压，其他较少见的并发症包括继发性青光眼，视网膜脱离，葡萄膜炎和玻璃体积血等。 角膜水肿是联合手术术后常见的并发症之一。考虑原因可能包括：联合手术时间较长，术后炎性反应相对较重；糖尿病患者本身角膜内皮功能较差，容易引起角膜内皮功能失代偿；术中角膜内皮出现水肿，为方便术中观察眼底而刮出角膜上皮，术后角膜水肿几率亦增加；联合手术术后角膜水肿发生率高于单纯的PPV，刘大川等[41]报道，DR患者联合手术组角膜水肿的发生率( 36. 4% ) 高于单纯玻璃体手术组( 8. 3% )，尤其是发生在晶状体核较硬的病例较多，这可能是与白内障超声乳化有关；膨胀气体和硅油填充术后角膜水肿发生可能是由于硅油或气体进入前房与角膜内皮相接触，阻断角膜营养物质的运输，使内皮功能失代偿所致，另外玻璃体填充后眼压升高也可以使角膜水肿增加；有些联合手术中植入了生物相容性较差的人工晶状体，增加了术后的炎性反应，导致角膜水肿；另外，联合手术术后应用激素类和抗生素类眼药水时间较长，药物及药物中的防腐剂都会增加角膜水肿的发生几率。为了减少角膜内皮细胞损伤的机会，术前应进行角膜内皮细胞数量及形态学检查，手术操作应轻柔、使用高质量的粘弹剂、尽量减少超声乳化时间等。 手术后另一常见并发症是前房反应。Lahey等[42]研究发现223例糖尿病视网膜病变患者玻璃体切割联合白内障超声乳化手术后前房反应的发生率为15%，在硅油或气体填充的病例中发生率更高。这与手术时间较长，对眼组织的手术创伤较大有关。据Mueller等[43]报道，他们通过513例采取联合手术病例研究，发现白内障超声乳化联合玻璃体切割手术并视网膜光凝和冷凝与前房反应的发生率极为密切，而且激光光凝或冷凝疗法往往运用于一些比较严重的视网膜疾病。还有早期的炎性反应可能与人工晶状体的材料有关，疏水性人工晶状体对巨噬细胞的粘附较多，术后炎性反应可能较亲水性人工晶状体重一些。减少术后的炎性反应，手术操作应轻柔，尽量缩短手术时间，术后及时药物控制炎性反应。 常见的术后并发症还包括术后一过性高眼压。Senn[44]等曾报道26眼白内障超声乳化联合玻璃体切割手术后有3眼出现一过性高眼压，Chung[45]等发现联合手术后高眼压的发生率为55. 8%,但是他们都没具体界定高眼压的范围，Mueller[46]等通过对一组513眼采取联合手术病例进行分析, 发现其分布为: 41. 2% ( 0~ 21mmHg)，37. 7% ( 22~ 30mmHg)，15. 4%( 31~ 40mmHg) 和5. 7% ( > 40mmHg)。术中填充膨胀气体的病例术后多发生高眼压，这与气体的膨胀推顶虹膜向前，堵塞房角有关；术中填充硅油的病例术后高眼压发生率也较高。一过性高眼压与术后的炎性反应，术后应用糖皮质激素有关。减少炎性反应，术后及时控制眼压，防止高眼压带来的负面效应。 术后视网膜脱离多是由于医源性裂孔导致的RRD[47]，术中切割玻璃体或负压吸引制造玻璃体后脱离时，与视网膜粘连紧密的玻璃体后皮质层牵拉视网膜出现撕裂孔；术中剥除视网膜前增殖膜时，由于粘连紧密，DR患者的视网膜多处于缺血缺氧的不健康状态，容易造成裂孔；更为少见的是穿刺刀进入玻璃体腔时，穿刺位置距离角膜缘偏远，误伤视网膜形成裂孔。术中仔细的操作和熟练的手术技巧是避免医源性裂孔发生的关键。术毕我们应当仔细检查整个视网膜，以免遗漏未经处理的裂孔[48]。如果术后发现遗漏了裂孔，出现了RRD，需根据RRD的处理方式进行治疗。 玻璃体复发积血是较常见的并发症。DR术后，有些患者会出现眼压偏低，视网膜血管由于压力的变化破裂出血；对于术中有活动性出血，降低灌注高度出血不能止住者，我们最好选择玻璃体腔填充气体或硅油，顶压血管，防止术后的出血。术后发生VH较少时，可嘱患者半卧位休息，待VH自行吸收；当VH较多，甚至进入前房导致眼压较高时，需行手术冲洗前房，在此的PPV和气液交换以清除VH[49]。 NVG是联合手术术后最严重的并发症之一，这种难治性青光眼一旦发生，患者的眼压较高难以控制，视力将很快下降。一方面，联合手术术中的灌注，气液交换等操作使眼压处于较高状态，眼底供血不足，处于严重缺氧状态，刺激了新生血管因子的产生。另一方面，手术清除了玻璃体，摘除了晶状体，破坏了视网膜和虹膜之间的屏障，新生血管因子得以进入眼前节[50]。因此，虹膜新生血管不断生长并阻塞房角，最终形成NVG。因此，术中我们应尽量保持后囊的完整，发现虹膜新生血管的病例，术中应充分行PRP治疗，尤其是对周边视网膜也进行光凝，必要时可行冷冻术。NVG一旦发生，药物治疗控制眼压，传统的抗青光眼手术效果不佳，可予激光治疗和玻璃体腔注射抗新生血管因子的药物。但是，NVG的预后很差，晚期只能接受睫状体光凝等破坏性手术治疗。 糖尿病视网膜病变、白内障是糖尿病患者主要的致盲原因，二者常同时存在并相互影响，当糖尿病视网膜病变出现增生性改变时，玻璃体视网膜手术是唯一的治疗手段，随着手术技术的提高和手术设备的更新，对于合并有白内障的糖尿病视网膜病变行白内障和玻璃体视网膜联合手术，能更好地恢复患者的视功能。总之，经过长期的临床观察，联合手术治疗DR是安全和有效的。只要我们严格选择该手术的适应症，术前仔细检查，术中仔细操作，就可尽量避免并发症的发生。联合手术节省患者医疗费用，减少二次手术的痛苦，方便医生手术操作，便于术后眼底的检查，无论对于患者还是医生都是值得提倡和广泛应用的。综述参考文献1. 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沙漠绿洲的津门律动—— 本市三年援建新疆和田地区工作纪实作者：本报记者 李川2013-09-05 天津网-数字报刊 建筑风格大气洋气、教育设施齐备先进、校区环境优美舒适，刚刚投入使用的和田地区天津高级中学，成为新疆和田地区教育示范项目和标志工程。在8月30日举行的项目交接仪式上，美丽的维吾尔族女孩、高三·十二班学生努尔米拉·阿布都米吉提激动地说：“我们要刻苦学习、发奋努力，在祖国的怀抱下健康成长、早日成才，这也是对天津人民最好的报答。”她还向记者透露了心愿，“考上医科大学，学成之后为家乡的医疗事业做贡献。” 新一轮对口援疆以来，本市全面贯彻落实中央新疆工作座谈会及三次全国对口支援新疆工作会议精神，在市委、市政府，自治区党委、政府及和田地委的正确领导下，全市各单位积极行动，社会各界广泛参与，援疆干部辛勤奉献，三年来，累计实施援疆项目287个，2011至2012年的187个项目全部完工，2013年的100个项目已全面开工，安居工程、产业援疆、教育卫生、干部人才、基层党建等援疆工作全面展开，经济、民生、稳定统筹推进。 在巍巍昆仑与茫茫戈壁“怀抱”中的沙漠绿洲——和田地区，天津各方面用大爱真情、用实干奉献，谱写了一曲动人的津门援建篇章。 “安居富民工程”解民忧 策勒县天津小区是棚户区改造的居民新区，集居住、社区服务、幼儿教育与产业发展于一体。早上，在小区的花园长廊里，居民们三五成群，或散步健身、或亲子嬉戏、或唠起家常。去年10月份搬进新居的买吐肉孜·伊力对记者说：“优美的社区环境、良好的社区配套，极大地改善了我们的生活。我们非常满意。” 三年来，本市共安排安居富民资金35850万元，截至2012年共完成22336户建设任务，策勒县恰哈玛村被自治区确定为全疆安居富民标准示范工程。据悉，今年安排的11500户建设任务，目前已全部开工。 “三个一”助增收 3600亩的红枣树一眼望不到边，硕大的红枣缀满枝头，中秋丰收逐渐临近。“运用先进的滴灌技术，1亩地1年可节省300吨水。”在民丰县若克雅乡阿其玛村红枣滴灌项目地头，县长阿依努尔·阿不都拉介绍，经过两年的培育，今年的红枣已进入盛果期，今年每亩地可为农民增收3500元。这个项目在全县起到了积极示范作用，为农民增收拓展了渠道。 在民丰县尼雅乡阿克墩村卡斯木·买提库尔班老人的家中，老人拿出香脆可口的馕和油炸馓子让客人品尝，脸上写满了幸福的笑容。作为牧民定居工程搬迁示范点，为了满足牧民的生活需要，本市将牧民定居房设计为每套面积80平方米，做到水、电、路、厕、厨、浴等设施齐全，同时做到院内生活区、养殖区、种植区合理布局。 本市在全国独创性地提出了“一人一亩果，一户一棚菜，一户一人就业”的援疆目标。三年来，引进各类先进技术，在东三县累计开发果园3万亩，建设蔬菜温室大棚1320座，拱棚3000座。依靠特色产业、科技农业、高效设施农业和庭院经济，带动东三县近8万人灵活就业，一户一人就业目标有望提前实现。 产业援疆重“造血” 坐落于于田天津工业园的和田尧柏水泥有限公司，在戈壁滩上显得格外宏伟。该项目于2012年底建成投产，目前年生产能力达到260万吨。公司常务副总经理党理文告诉记者，“这个项目采用目前最先进的生产工艺和技术，节能环保水平达到国内一流，成为南疆水泥生产规模最大、水平最高的水泥企业。同时，企业为当地提供近500个就业岗位，带动运输、开采矿业就业近千人。” （下转第2版） （上接第1版） 三年来，全市300多家企业参加了和田地区各类招商推介，200余家企业到和田考察，31家企业、41个项目落户和田，协议投资额73.6亿元，到位资金33.8亿元，已完成投资约27.5亿元。妇女手工编织、援助万副地毯架、策勒食用菌科技示范园区、于田天津中心农贸市场、和田矿产资源勘探等重点产业援疆项目进展顺利。 发展教育促稳定 百年大计，教育为本，本市始终将教育援疆作为援疆工作的“重中之重”，着力提升“软硬件”环境。援疆教师刘佃伟说：“教育援疆为和田地区的可持续发展和社会和谐稳定，提供坚实的人才保证。” 三年来，本市安排教育援疆项目64个，援疆资金60578万元，其中，援建和田地区及东三县天津高级中学等7所普通高中及中职学校，投资5.6亿元，建筑面积达18.4万平方米，扩大招生能力近1.7万人，大幅度提高了三县各类学校入学率和双语教育普及能力。和田地区东三县小学、初中的入学率保持在95%以上，高中阶段的入学率由31%提高到82%，国家通用语言的普及率由35%提高到51%，更多适龄孩子得以接受高中或职业教育。 本市从南开中学、天津一中等重点中学选派了32名优秀援疆教师，坚持顶岗任教，当学科带头人，通过示范、讲座、培训等形式，提升整体师资水平。举办了9个天津和田高中班，招收360名当地各族学生赴津学习。启动了双语骨干教师培训项目，265名当地骨干教师在天津师范大学接受培训，612名当地教师接受了本地岗前培训。 卫生援疆保健康 三年来，本市卫生援疆项目31个，援疆资金17499万元。来自天津医科大学总医院、天津市第一中心医院等全市20所大型医疗机构的37名医疗卫生专家，累计诊疗患者45654人次、学术讲座924次、指导采用新技术20余项，填补了当地医院多项技术空白。援疆医生将天津最先进的诊疗技术和学术、管理理念带到和田，为当地培养出一批业务骨干，同时定期下乡巡诊，受到当地群众的欢迎与好评。 来自医科大学眼科医院的胡博杰是治疗白内障的专家，在和田已做了近千例白内障手术。第一例手术后，一位维吾尔族老奶奶的举动让他久久不能忘记，“虽然语言不通，老奶奶也不知如何感谢,只是一直紧紧握着我的手。”胡博杰深有感触地说，“援疆三年，在传播先进医疗技术、保障当地群众健康的同时，自己的世界观、人生观和价值观也得到了升华。” 和胡博杰一样，三年来，广大援疆干部克服自身和家庭困难，坚守岗位，履职奉献，展现了天津援疆干部的良好形象，同时对援疆工作也有着更加深刻的理解。即将结束援疆返津，他们依依不舍，感慨万千，会发自内心地说出那句话——“三年援建行，一生新疆情。” ■本报记者李川

[摘要] 目的 探讨白内障超声乳化联合囊袋内Tetraflex可调节人工晶状体植入术后的临床疗效和调节幅度。方法 全部患者行白内障超声乳化联合囊袋内人工晶状体植入术，根据植入人工晶状体的不同分为试验组：20例（28眼）植入Tetraflex AIOL，对照组：20例（27眼）植入AcrySof SN60AT IOL。观察并记录术后6个月时术眼的远、近视力，主观调节幅度，使用OCULUS Pentacam三维前段分析仪测量2%匹罗卡品眼液诱导前后的前房深度变化值。结果 术后6个月时，裸眼近视力≥J5者试验组占96.43%，对照组14.82%。远视力矫正后的近视力≥J5者，试验组占96.43%，对照组7.41%。最佳矫正远视力和裸眼远视力两组比较，差异均无显著差异（p＞0.05）。应用主观移近法测得的调节力，试验组为1.58±0.59D，对照组为1.06±0.71D。前房深度变化值试验组为0.48±0.37mm,对照组为0.06±0.04mm。结论 本研究显示，与传统的单焦点人工晶状体相比，Tetraflex可调节人工晶状体可以为患者提供较好的近视力和主观调节幅度，远期疗效有待进一步观察。[关键词] 白内障；调节，眼；晶状体，人工Clinical Research of Tetraflex Accommodating Intraocular Lens LI Xiao-rong, ZHAO Lin, HU Bo-jie Tianjin Medical University Eye Center, Tianjin 300070, China.[Abstract] Objective To assess the visual outcomes and accommodative amplitude of accommodating intraocular lens (AIOL) in pseudopakic after phacoemulsification. Methods Twenty-eight eyes of 20 patients with cataract were performed phacoemulsification and implantation of Tetraflex AIOL. 27 eyes of 20 age-matched and sex-matched patients with cataract had the same surgery but with a foldable acrylic IOL. All the patients had assessments of amplitude of accommodation, visual acuity and change of anterior chamber depth (ACD) before and up to 6 months after the surgery. Accommodation was measured with pushing-up test. The change of ACD was measured with OCULUS Pentacam analysis system. Results At 6 months after the surgery，96.43% of eyes in the test group and14.82% in the control group achieved a near UCVA of J5 or better. A significantly greater proportion in the test group than that in the control group (96.43%versus7.41%) achieved a near DCVA of J5 or better. Push-up teat showed that the mean accommodative amplitude was 1.58±0.59 D in the test group and 1.06±0.71D in the control group. The change of the ACD was 0.48±0.37 mm in the test group and 0.06±0.04mm in the control group. Conclusion In the present study, the Tetraflex AIOL showed greater accommodative amplitude and better near visual acuity than the control group with conventional IOL. Further research is necessary to confirm these results.[key words] Cataract；Acommodation，ocular；Lenses，intraocular作者单位：300070 天津医科大学眼科中心通讯作者：李筱荣，E-mail: xiaorli@163.com现代白内障手术的理想目标是使患者在术后仍具有一定的调节功能，从而能同时拥有良好的远近视力。由于目前临床中广泛应用的传统单焦点人工晶状体仅可提供单一、固定的焦距，故不能同时为患者提供较好的远近视力。因此，临床上一直期待着具有调节功能可自动变化焦点的人工晶状体的问世。本研究以传统的单焦点人工晶状体为对照， 对Tetraflex可调节人工晶状体的调节效果和临床疗效进行评估。资料和方法1. 病例选择选择2006年9月~12月在我院就诊并行白内障超声乳化摘除联合囊袋内人工晶状体植入的白内障患者。入选标准：年龄≥50岁，诊断为年龄相关性白内障；术前晶状体核硬度按LOCSⅡ分类法属于Ⅱ~Ⅳ级；经激光干涉条纹视力计预测术后视力≥0.5；眼轴长度范围在22.0~26.0mm，预测植入人工晶状体度数为18.0~24.0D。排除标准：角膜散光度数≥1.50D，有影响屈光的眼部疾病史（如：角膜变性，反复发作的葡萄膜炎，难以控制的青光眼，增生性糖尿病视网膜病变，黄斑变性等），有眼外伤史，其他内眼手术史或需行联合手术者。40例55眼入选本研究，患者年龄56岁~82岁（平均70.51岁）。全部患者进行非随机分组，自愿选择植入Tetraflex可调节人工晶状体者为试验组（20例，28眼），同意植入Acrysof SN60AT单焦点人工晶状体者为对照组（20例，27眼）。两组患者的年龄，性别，术前视力，眼轴长度和植入人工晶状体度数情况见表1。表1：术前两组患者一般资料比较年龄（岁）眼轴长度（m）UCDVIOL度数（D）性别（女）试验组71.04±8.4923.96±0.900.14±0.1120.17±1.419对照组69.96±7.0223.86±1.110.14±0.1020.35±1.5111IOL=人工晶状体UCDV=裸眼远视力2 人工晶状体选择术前向患者及其家属详细介绍新型可调节人工晶状体的作用原理，优点，调节的局限性，手术中可能出现的问题；严格交代本研究的程序，意义和存在的问题，患者及其家属均签署知情同意书。测量眼轴，角膜曲率，通过SRK/T公式计算人工晶状体度数，在计算时，指定一位经验丰富的医师术前各测三次，取平均值。两组病例预留术后屈光度为-0.2~ -0.5D。3 手术方法及术后处理全部患者均常规行标准白内障超声乳化联合人工晶状体囊袋内植入术，手术均由同一位经验丰富的医师完成。表面麻醉，常规3.2mm透明角膜切口和辅助切口，晶状体前囊膜中央连续环形撕囊，直径为5.0~5.5mm，囊袋内超声乳化晶状体核，自动注吸吸除残余晶状体皮质，前后囊膜抛光，行Tetraflex可调节或单焦点人工晶状体囊袋内植入，清除粘弹剂后，自辅助切口向前房注入BSS维持前房深度，检查人工晶状体是否完全居中，结束手术。术后予抗生素，类固醇激素类眼药水点眼4次/日，每周递减1次，一月后停药。4 观察指标及检查方法两组患者均于术后6个月时行裸眼远视力，裸眼近视力，最佳矫正远视力，30cm处最佳矫正近视力，30cm处最佳远视力矫正后的近视力检查。远视力检查采用Snellen标准视力表，近视力检查采用Jaeger标准近视力表，综合验光与显然验光相结合检查矫正视力。采用主观移近法测量主观调节幅度，测量时患者首先配戴远距全矫眼镜，为使患者达到最佳矫正近视力增加近附加度数，然后让患者注视最佳矫正近视力上一行的单个视标。向患者方向移动视标，当视标首次出现持续模糊时，记录视标到眼镜平面的距离，该距离的倒数即为调节幅度，再减去近附加度数即为患者术眼的主观调节幅度。使用德国OCULUS Pentacam三维前房分析仪进行瞳孔直径和前房深度变化量的测量，以人工晶状体前表面中央点到角膜内皮的垂直距离为ACD测量标准，具体用药为2%匹罗卡品眼液2滴，30分钟后进行测量，每位患者点药前后均连续测量3次，取平均值。5 统计学分析方法各观察指标数据以均数±标准差表示。使用SPSS13.0软件对数据进行分析。采用两组独立样本t检验比较两组各观察指标，以P

随着社会经济水平的飞速发展，人们的生活方式、饮食习惯发生了巨大的变化，糖尿病患病率也随之不断提高。中华医学会糖尿病分会曾对糖尿病并发症状况进行了回顾性分析，结果显示合并高血压、心血管病、眼及肾病者约占1/3，神经病变占半数以上。糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的严重并发症之一，也是成年人致盲的重要原因之一。糖尿病视网膜病变可以大致分为两型，即非增殖性糖尿病视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变。很多糖尿病患者常常忽视自身眼部的病情，直到视物不见、视力几乎丧失才到医院就诊，这时往往都已经到了增殖性糖尿病视网膜病变的晚期。这样不但延误了病情、错过了预防及治疗的最佳时期，而且晚期糖尿病视网膜病变的治疗效果不甚理想，同时也加重了糖尿病患者的经济负担。在此我们就糖尿病视网膜病变的早期预防与治疗做一简单介绍。1 糖尿病视网膜病变的危害糖尿病眼病是糖尿病微血管并发症之一，最常见的并发症是视网膜病变、白内障、青光眼等，最终导致失明。我国糖尿病患者中糖尿病视网膜病变的患病率高达51.3%。糖尿病视网膜病变发生的原因，是由于体内糖代谢的异常，造成全身各组织器官微血管病变。反映在眼底，就会出现一系列的眼底改变：视网膜出现出血、渗出、新生血管，黄斑部出现水肿，玻璃体出血，最后视网膜因为增殖膜牵引而脱离。若出现大量的玻璃体出血或视网膜脱离，将严重影响视力。糖尿病视网膜病变早期患者往往没有特殊不适，患者在不知不觉中病情逐渐加重。对于糖尿病患者而言，定期的眼底检查、及早的诊断治疗是控制糖尿病视网膜病变发展最为有效的手段。2 哪些人群容易发生糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变的发生率和糖尿病的病程、血糖的控制情况、糖化血红蛋白的水平等密切相关。美国流行病学调查报告显示：在糖尿病病程小于10年的人群中，糖尿病视网膜病变的发生率为7%，在病程为10到14年的人群中，发生率为26%，病程大于15年的发生率为63%，病程超过30年则为95%。即糖尿病视网膜病变的发生率随着糖尿病病程的延长而升高。另外，国内外很多学者达成共识：血糖控制在正常范围可预防、延迟全身微血管病变及眼部并发症的发生发展。糖化血红蛋白水平超过12的糖尿病患者的糖尿病视网膜病变发生率较低于12的糖尿病患者要高3．2倍。总的来说，血糖不能控制在正常范围、血糖水平波动大、病程长的糖尿病患者较易罹患糖尿病视网膜病变。对于这样的人群而言，积极预防与及时治疗对控制糖尿病视网膜病变发生、发展至关重要。3 糖尿病视网膜病变具体有哪些表现在糖尿病视网膜病变早期，患者几乎没有明显的视觉症状，但随着病情的发展就会出现不同程度的视力障碍，当病变累及黄斑区就会发生视力下降、视物变形、视野中发现暗点；当视网膜小血管发生破裂，较少量的出血进入到玻璃体腔中，患者会突然感觉眼前有形态各异的黑影飘动，一旦有较大的血管发生破裂，大量的血液涌到玻璃体腔中，患者就会发生视力突然下降，视物不见。如果视网膜血管闭塞，发生严重的缺血缺氧，病变进展到增殖性糖尿病视网膜病变时，就会发生视网膜脱离等严重的并发症。有的晚期患者还会发生新生血管性青光眼，表现为眼压升高、头痛、眼痛、恶心呕吐。严重的晚期患者眼球萎缩，甚至需要眼球摘除等。4 如何预防糖尿病视网膜病变首先，合理正确的生活习惯和饮食指导是控制血糖的基础。糖尿病患者要积极纠正不良的生活和饮食习惯。如戒烟戒酒；坚持清淡饮食，减少高脂肪、高热量、高钠盐食物的摄入；加强体育锻炼等，这都是控制血糖以及减少减缓眼部并发症的发生的基础。第二，良好的药物治疗方案是阻止糖尿病进展的重要保障。糖尿病患者要及时就医，根据病情需要定时定量合理的使用药物治疗，血糖控制在正常范围并且减少血糖的波动才能预防、减缓糖尿病视网膜病变的发生发展。第三，定期进行眼底检查，防微杜渐。糖尿病视网膜病变的患者早期没有具体的症状，往往会延误治疗，因此定期正规的眼科检查，如3-6个月进行一次常规的眼底检查（特别提示应该散瞳检查），对疾病的早期诊断早期治疗具有重要的意义。这样不仅能减轻患者病情延误到晚期后发生视力丧失、眼痛头痛等痛苦，而且能避免晚期患者需要进行的手术治疗等，从而有效的提高糖尿病患者的生活质量，减少糖尿病患者的医疗负担,减轻家庭负担。5 一旦诊断为糖尿病视网膜病变，应当如何治疗对于轻微的糖尿病视网膜病变患者，我们提倡患者控制血糖、避免波动，合理饮食正规用药，到专业的医院进行定期检查，监测眼底变化。当病变进一步发展后，一旦发现增生性病变或增生前病变，患者就应当根据专业眼科医生的指导，积极的进行视网膜激光治疗，防止进一步发生新生血管等一系列并发症，保存一定的视力。激光是增殖性糖尿病视网膜病变的有效治疗方法，激光治疗能够改善视网膜缺氧的状态，防止脆弱的新生血管的发生，并且促进新生血管的消退，从而大大减少出血的风险。全视网膜激光光凝能明显降低由于糖尿病视网膜病变导致的严重视力丧失的危险，有效的阻止疾病恶化，避免疾病进展到晚期而不得不接受手术治疗。如果患者能够早期到正规医院接受有效的激光治疗，其视力的预后往往是比较理想的。长期的临床经验观察告诉我们，积极采用激光预防疾病进展，其预后结果远远胜于后期手术治疗的效果。当疾病进展到了较严重的阶段，糖尿病视网膜病变引起玻璃体出血；进行性纤维增殖、后极部纤维增殖膜及增殖机化牵拉所致的黄斑移位、黄斑水肿、视网膜脱离、糖尿病性新生血管性青光眼等，此时就需要进行必要的手术治疗。玻璃体切除术是治疗晚期糖尿病视网膜病变的主要途径，根据病情的严重程度和特点，还可能需要进行惰性气体或硅油填充、玻璃体腔注射等一系列相关手术治疗。研究发现，通过系统科学的手术治疗能够为患者挽回不同程度的视力，病程被阻断而趋向稳定。越来越多的专家主张早期手术，即出血1～4个月在出现黄斑脱离等更严重的并发症之前施行手术。早期手术成功率可达85%，绝大多数患者能保留0.05或以上视力。如果病情被延误到终末期才进行手术，则术后效果不甚理想。总结：糖尿病视网膜病变并不可怕，可怕的是疏于预防并错过最佳的诊疗时期。对于广大的糖尿病患者而言，平稳控制达到正常的血糖水平、定期科学的眼科专业检查、积极合理的激光、手术治疗都能帮助患者挽救视力、提高生活质量、减少不必要的经济负担。希望全社会能积极的关注糖尿病患者的眼部健康，为明天留下更多的光明，更多的健康和幸福。

糖尿病是由于胰腺的分泌造成胰岛素不足，使人体摄入食物中的糖不能正常代谢，导致血糖浓度过高。血糖浓度过高会破坏血管壁，使血管壁通透性发生改变，血管壁细胞因失去水分而萎缩，以致血管变窄，血管壁弹性丧失，血流滞缓。糖尿病的并发症多发于毛细血管丰富的器官，其中视网膜病变糖尿病常见的并发症。 糖尿病性视网膜病变，是由高血糖长期侵袭造成眼睛视网膜毛细血管循环障碍：血流滞缓，组织缺氧，毛细血管管壁变性变脆，眼底后极部视网膜上出现微血管瘤、点状或片状出血、棉絮状渗出，造成视力减退。如果此时未及时治疗，病变会进一步发展。由于缺氧而眼底脉络膜产生新生血管，就会引起玻璃体出血、繁殖性视网膜病变，导致失明。 叶黄素优异的抗氧化性可以显著提高血管抵抗力，恢复血管内外渗透压失去的平衡，降低血管渗透性，抑制了血管中物质渗漏，保证眼睛血管的完整性，让眼睛得到充足的血液供应。同时，叶黄素还可以抑制脉络膜产生新生血管，降低眼底出血的风险。 天津医科大学眼科中心的李筱荣、胡博杰等人做过一项关于观察补充叶黄素后中国人群血清叶黄素水平及视功能的变化，探讨其对糖尿病视网膜病变患者血清叶黄素水平及视功能的影响的实验。实验测量了30例正常人和30例糖尿病视网膜病变患者的血清中叶黄素的浓度，糖尿病视网膜病变患者血清叶黄素浓度明显降低，服药前后不同时间的血清叶黄素浓度显著升高。服药前后不同时间的视力、对比敏感度有显著性改善。

玻璃体切割手术应用于临床以来,显著改善了玻璃体视网膜疾病的预后[1,2 ]。传统的20G玻璃体切割手术存在较多并发症, 特别是伤口渗漏、裂开、出血、视网膜和/或玻璃体嵌顿于切口，视网膜脱离等直接与巩膜切口密切相关[3,4 ]。23G微创玻璃体切割系统不剪开球结膜，免缝合，手术创伤小，术后炎症反应轻，避免了一些与切口相关的并发症[5]。我中心应用该手术系统对2006年至2007年在我院治疗的80例（84眼）糖尿病视网膜病变患者进行了玻璃体切割手术，以期观察其在临床应用的安全性及实用性,现将结果报告如下。1 对象和方法选择2006年4月至2007年12月在我中心收治的80例（84眼）糖尿病视网膜病变患者，其中男性29 例，女性51例；年龄 41 ～78岁，平均年龄（56.9±5.7）岁。眼底检查按1984年国内糖尿病视网膜病变分期标准[6]（手术前不能窥清眼底者以术中所见为准），Ⅳ期45眼，占53.6%；Ⅴ期38眼，占45.2%；Ⅵ期1眼，占1.2%。所有患者手术前行视力，眼压，裂隙灯，间接眼底镜，B超等常规眼部检查。最佳矫正视力为0.08±0.1，眼压为15.1±5.6 mmHg。所有患者均在局部麻醉（球后注射4ml等量的利多卡因和布比卡因）下行23G微创玻璃体切割手术，使用Millennium玻璃体切割仪(美国，Bausch & Lomb公司)，23G微创玻璃体切割系统(荷兰，D.O.R.C公司)包括压盘、穿刺刀、三根套管、一根灌注管、一个套管镊子、三个管塞，其中留置套管的长度为4mm但不包括其尖端，内径0.65mm，外径0.75mm。切口穿刺采用两步法，颞下方距角巩膜缘3.5~4mm处压盘固定，穿刺刀与切口切线方向呈30~40°的夹角隧道式穿刺结膜和巩膜进入眼球，专用套管沿穿刺口进入眼内，留置套管于穿刺口，将23G灌注管插入套管，确保其在玻璃体腔内后，打开灌注系统。另在手术眼鼻上方，颞上方距角巩膜缘3.5~4mm处相同方法建立穿刺通道，玻璃体切割头、光导纤维及其它眼内器械均从以上两个套管进出。根据眼部具体情况完成玻璃体切割，剥离视网膜增殖膜，眼内激光光凝，气液交换等操作。手术结束后，拔除套管时，用棉签按摩顶压穿刺口，促使其自行闭合，检查穿刺口没有明显渗漏。手术后给予抗生素及糖皮质激素滴眼剂点眼（典必殊眼水，4/日，使用一个月）。 手术后随访时间3－23月，平均随访(10.24±5.47)月 。记录指标包括：手术后1、3个月，最终随访时最佳矫正视力和眼压，裂隙灯检查，手术中并发症，手术后1个月时巩膜切口情况（应用超生生物显微镜检查）。采用SPSS 11.0进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果84眼中，28眼行联合白内障超声乳化人工晶状体植入，56眼行单纯后部玻璃体切割， 19眼应用膨胀气体填充。所有患眼的穿刺口均一次性顺利完成，没有明显出血，拔出套管时7只眼可见少量结膜下出血，手术后2～3天吸收，2只眼可见少许结膜下气体的渗漏，手术后1天消失。手术后1、3个月、最终随访最佳矫正视力分别为0.13±0.1，0.21±0.11，0.17±0.14，与手术前比较，手术后3个月、最终随访差异有统计学意义（t=119.147，20.622）。手术后第1天眼压≤10 mm Hg 21眼，10～20 mmHg 49眼，≥20 mmHg 14眼。手术后1、3个月、最终随访眼压分别为19.7±8.8，17.6±7.1，18.8±9.1，与手术前比较，差异有统计学意义（t=13.175，15.275，9.689）。手术后1个月裂隙灯检查显示结膜表面光滑，未见明显瘢痕组织。超生生物显微镜检查结果显示，巩膜切口闭合，未见明显切口附近组织的嵌顿。无手术中并发症，眼内感染出现。3 讨论1996年Chen[7]首先采用了经巩膜自闭式隧道切口进行玻璃体切割术，对减少玻璃体切割手术的损伤做了探索，但手术时仍需要做球结膜切开，损伤仍较大。2001年Fujii[8]设计了25G 经结膜不缝合微创玻璃体切割系统和与之配套的系列手术器械 [7]，不需要切开结膜、缝合切口和止血操作，显著缩短了手术时间。但眼内器械较细，硬度较小，容易弯曲，术后低眼压等缺陷 [9]。23G 微创玻璃体切割系统总结继承上述的优势，既保留了20G手术器械的刚性好，操作灵活，又兼有25G不需切开球结膜，巩膜的穿刺口自闭，而且器械进出玻璃体腔都是通过套管，避免了器械反复进出对巩膜和睫状体的损伤。扩大了微创玻璃体切割系统手术适应症，使其不仅局限于黄斑疾病和简单玻璃体积血的手术[10，11]，而且可以有选择地处理一些需要做大块膜组织切除的和眼内操作较复杂的玻璃体视网膜手术患者[12]。在我们的病例中Ⅴ期、Ⅵ期的糖尿病视网膜病变共39眼，占总数的46.4%。本研究中眼内填充物选用膨胀气体和平衡盐液（对于使用硅油的病例因为要扩大部分切口，手术后需缝合，所以本研究中未包括），手术后仅2眼可见少许结膜下气体渗漏，手术后第一天眼压≤10 mm Hg者21只眼，嘱患者制动，遮盖术眼均在两三天内恢复。我们的经验是在行巩膜穿刺时，穿刺刀与巩膜有30~40°的夹角，形成切口自闭的板层巩膜隧道，同时移行局部结膜，使结膜切口与巩膜切口有少许错位，减少渗漏的发生，拔出套管后使用棉棒按摩少许，促进切口快速闭合。不缝合的球结膜和巩膜穿刺口可能会成为手术后细菌进入眼内的通道，切口的渗漏更加大了发生眼内炎机率，文献报道其发生率小于0.1％[13]。本研究中，手术后无任何继发感染患者，考虑可能与结膜和巩膜穿刺口很小、巩膜穿刺口上有结膜覆盖、巩膜隧道的板层切口自闭性好有关，但手术后发生眼内炎的潜在危险仍然存在，值得警惕。23G微创玻璃体切割系统具有手术损伤小、并发症少、手术后反应轻、患者视力恢复快等优点，其在临床应用安全，有效。